FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN 2014

FICHA TÉCNICA
PREMIO SANTA FE ORO 2014

NOMBRE DEL PROGRAMA, PÁGINA WEB O PUBLICACIÓN:
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DÍAS Y HORARIOS DE EMISIÓN: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .

RUBRO/S EN QUE PARTICIPA: 

1) ……………………………………………………………………………………………………

2) ……………………………………………………………………………………………………

3) ……………………………………………………………………………………………………

Otros: ………………………………………………………………………

• MEDIO (NOMBRE Y/O FRECUENCIA DE LA EMISORA RADIAL, CANAL DE TV, ETC.): 

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DOMICILIO: ……………………………………………………………………………………………

LOCALIDAD: ………………………………………………………………………………………

PROVINCIA…………………………………………………. CP: ………………………………

TELÉFONO: …………………………… E-MAIL: …………………………………………

ANTIGÜEDAD DE EMISIÓN: ………………………………………………………

• APELLIDO Y NOMBRES DEL PARTICIPANTE:

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DOMICILIO: ……………………………………………………………………………………………

LOCALIDAD: ………………………………………………………………………………………

PROVINCIA……………………………………………. CP: …………………………

FECHA DE NACIMIENTO: …………………………………………………………

TELÉFONO: ………………………. CELULAR: ………………………………………

E-MAIL: ……………………………………………………………………………

FACE: ……………………………………………………………………………………………

SOLICITAR EL FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN A:

santafeoro@hotmail.com